Insuficiencia de Convergencia

Insuficiencia de Convergencia

La Insuficiencia de Convergencia (IC) es un trastorno de la visión que ocurre porque los ojos no trabajan bien en equipo cuando miran a objetos que están cerca.

Para entender qué es la Insuficiencia de Convergencia (IC), comencemos por conocer qué es la convergencia.

¿Qué es la Convergencia de los ojos?

En condiciones normales, cuando miramos en cerca los ojos tienen que girar hacia la nariz para que ambos apunten a la vez hacia el objeto que nos interesa (cada ojo tiene 6 músculos para moverse en distintas direcciones). Esto permite que el cerebro pueda juntar (o fusionar) las imágenes que recibe en cada ojo por separado y así formar una imagen única.

Este giro hacia adentro de ambos ojos a la vez para mirar a un objeto que está cerca se denomina convergencia. La mayoría de las personas son capaces de converger a tan sólo 2 o 3 centímetros de la nariz.

Convergencia

La convergencia es una función muy importante que utilizamos continuamente en la vida diaria. Por ejemplo, los niños utilizan la convergencia en el colegio o los adultos en su trabajo en visión próxima. 

¿Qué es la Insuficiencia de Convergencia (IC)?

Hay personas que no consiguen girar ambos ojos hacia la nariz cómodamente para mirar a un objeto cuando está cerca. Es decir, tienen problemas para converger y mantener la alineación de los ojos en visión próxima. Esto se conoce como Insuficiencia de Convergencia (IC).

Es importante tener en cuenta que las personas con IC pueden tener – y a menudo tienen – una visión perfecta en cada ojo por separado. Ver nítido no garantiza que ambos ojos trabajen bien en equipo para conseguir una visión binocular cómoda y eficiente.

¿Cómo puede afectar la IC?

Si no conseguimos mantener los dos ojos bien alineados al mirar a objetos que están cerca, podemos llegar a experimentar visión doble (también llamada diplopía).

Para no ver doble, una persona con IC debe hacer un gran esfuerzo en girar los ojos hacia la nariz durante las tareas de cerca. Mantener este esfuerzo durante un tiempo puede provocar síntomas como fatiga visual, dolor de ojos, dolor de cabeza y visión borrosa intermitente, entre otros.

Además, cuando mirar de cerca requiere tanto esfuerzo, es frecuente que la persona pierda la concentración en la tarea que está haciendo, o que se pierda de palabra o de línea al leer. Esto puede tener un gran impacto en el rendimiento escolar de los niños con insuficiencia de convergencia (IC) en el colegio y también afecta a la calidad y comodidad en el trabajo de los adultos con IC (por ejemplo, si trabajan al ordenador).

En el siguiente vídeo vemos cómo un niño con IC evita usar ambos ojos a la vez en tareas de visión próxima:

Los síntomas de la IC pueden varían de una persona a otra y también de una ocasión a otra. Hay quien no tiene casi molestias y hay quien sufre síntomas muy intensos.

A continuación se muestra un listado de síntomas frecuentes causados por la IC:

  • Fatiga visual
  • Dolores de cabeza
  • Visión borrosa (en cerca, o en lejos después de tareas en cerca)
  • Visión doble
  • Lector lento
  • Incapacidad para concentrarse en la lectura
  • Pérdida frecuente de lugar en la lectura (seguir con el dedo lo que lee)
  • Evitar las tareas en cerca
  • Ansiedad durante las tareas en cerca
  • Entrecerrar los ojos, frotarlos, taparse un ojo
  • Somnolencia durante la actividad en cerca
  • Las palabras parecen moverse, saltar, bailar o flotar
  • Mareos y/o vértigos 1
Sintomas Insuficiencia de Convergencia

Al final de esta página encontrará un cuestionario para valorar el grado e intensidad de sus síntomas en visión próxima, también puede acceder al cuestionario pulsando en el siguiente botón:

¿Es frecuente la IC?

La IC es una alteración binocular muy frecuente tanto en niños como en adultos.

Los estudios indican que entre el 2% y 17% de la población sufre IC; siendo el 5%; el porcentaje más citado.2,3,4 En lo que se refiere a la población infantil, se estima que al menos un niño por cada clase en el colegio sufre IC.

Existen otros tipos de trastornos binoculares en los que los ojos tienen dificultades para trabajar en equipo, pero la IC es el más común.

¿Cuál es la causa de la IC?

Se desconoce la causa exacta de la Insuficiencia de Convergencia primaria, aunque sabemos que no se debe a debilidad muscular, pues cada ojo puede moverse hacia la nariz sin problema cuando la persona mira a derecha e izquierda. En la IC la dificultad está en mirar con ambos ojos hacia la nariz a la vez.

Por eso se estipula que la IC está causada por una falta de coordinación neuromuscular, es decir, una “falta de comunicación adecuada” entre los nervios y los músculos que controlan el movimiento de convergencia de los ojos.

La dificultad primaria para converger habitualmente no está relacionada con los errores refractivos (miopía, hipermetropía o astigmatismo); y se presenta por igual en niñas y en niños. Es posible que tenga factores hereditarios.

También existe la IC secundaria. Por ejemplo, la IC es muy común después de un traumatismo cerebral, (se presenta hasta en el 49% de lesiones cerebrales traumáticas).5 La insuficiencia de convergencia puede surgir además después de una infección, ciertas enfermedades neurodegenerativas (por ejemplo, Parkinson), miastenia gravis u oftalmopatía de Graves (un tipo de hipertiroidismo).

¿Por qué la IC a menudo no se detecta?

Habitualmente los niños no se quejan de las molestias que les produce la IC porque para ellos es su forma normal de ver y funcionar. Además, los padres y educadores generalmente desconocen este problema visual, así que terminan desviando sus sospechas hacia otros problemas que sí conocen, como dislexia o trastorno de déficit de atención.

Además, la IC con frecuencia pasa desapercibida porque habitualmente su detección no está en los protocolos de detección del pediatra, ni en todas las revisiones oculares que hacen los profesionales de la visión.3

Muchas personas con IC que no han sido diagnosticadas ni tratadas tienden a evitar la lectura y el trabajo en visión próxima o terminan desarrollando estrategias para combatir los síntomas, como seguir con el dedo el renglón al leer, tapar un ojo y tomar descansos frecuentes.

Por ejemplo, conocimos a una persona con IC no diagnosticada que consiguió terminar los estudios universitarios con ayuda de una compañera que le leía los apuntes y a base de grabar las clases.

Insuficiencia de Convergencia

¿Cómo se diagnostica la IC?

La Insuficiencia de Convergencia se detecta mediante las siguientes pruebas:

Punto Próximo de Convergencia (PPC): si acercamos un objeto a la nariz podemos medir cuál es la mínima distancia a la que esa persona consigue mantener ambos ojos alineados en el objeto (sin ver doble). Las personas con IC suelen tener un punto próximo de convergencia más alejado de 6 cm de la cara.6 Además, quienes tienen IC suelen cansarse al repetir varias veces la prueba, de forma que cada vez se va alejando más su punto próximo de convergencia (PPC).

Punto Próximo de Convergencia

Valoración de la foria en visión próxima: Con frecuencia los ojos tienen una tendencia a cruzarse de más o a separarse; y la persona tiene que contrarrestar esa tendencia haciendo un esfuerzo para alinear bien los ojos. Esta tendencia de los ojos a desviarse se llama heteroforia o foria, y podemos detectarla, por ejemplo, al tapar un ojo mientras la persona mira a un objeto (si el ojo tapado se desvía hacia fuera, es una exoforia):

Foria

La mayoría de las personas con insuficiencia de convergencia tienen tendencia a separar los ojos hacia fuera (exoforia) en visión próxima. Estas personas tienen que realizar un esfuerzo extra de convergencia fusional para alinear bien los ojos. Detectar la foria en visión próxima y medirla es una parte clave en la exploración de la insuficiencia de convergencia.

Convergencia Fusional: Podemos medir la capacidad máxima que tiene una persona para converger con el fin de no ver doble (es decir, su máxima capacidad de convergencia fusional).

Para medir la capacidad de converger, el profesional muestra una imagen a cada ojo por separado mediante varios métodos y fuerza a la persona a converger para poder fusionarlas. Si cruzamos la posición de las imágenes y las vamos separando (mientras mantenemos la distancia de observación constante), forzamos a la persona a converger para seguir fusionando ambas imágenes y así evitar ver doble.

Con esta prueba podemos medir la capacidad máxima de convergencia (fusional) de una persona.

Convergencia Fusional

Acomodación: La acomodación es la capacidad de cambiar el enfoque de lejos a cerca. Un alto porcentaje de personas con IC también tiene problemas para enfocar los ojos en objetos cercanos.

Además, es necesario detectar cualquier error refractivo (miopía, hipermetropía, astigmatismo), así como identificar si existe una disfunción de los músculos oculares. Por ello, es necesario un examen refractivo y binocular completo, que incluya además una historia clínica detallada para identificar los posibles síntomas causados por la IC.

¿Cómo se trata la IC?

Básicamente hay dos formas de tratar la insuficiencia de convergencia (IC):

Tratamiento activo: mediante ejercicios de rehabilitación con los ojos, para mejorar la capacidad de converger. Afortunadamente, en la mayoría de los casos la insuficiencia de convergencia mejora con esta terapia visual.4

Tratamiento pasivo: se puede prescribir una gafa para cerca que incluya una prescripción prismática (un prisma) para aliviar las molestias durante visión en cerca.7 El prisma alivia los síntomas, pero no trata la insuficiencia de convergencia.

Idealmente se recomienda la opción de rehabilitación visual porque actúa sobre la causa del problema y es muy efectiva en niños y adolescentes. Los prismas se suelen prescribir en personas que no tienen buena disposición a realizar los ejercicios y/o son de edad más avanzada.

¿Tiene una base científica la rehabilitación visual para IC?

Sí. Según varios estudios, la rehabilitación visual es el tratamiento más eficaz para la IC, pues ha demostrado que mejora las medidas clínicas y los síntomas en la mayoría de los niños afectados con IC.4

Uno de los estudios más respetados es el ensayo clínico aleatorio: “Convergence Insufficiency Treatment Trial” (CITT) realizado por el National Eye Institute (NEI) en Estados Unidos.8,9 Este estudio multicentro, en el que participaron más de 25 clínicas y universidades en Estados Unidos, ha demostrado que la rehabilitación visual realizada en la consulta (bajo supervisión profesional) junto con ejercicios de apoyo en casa, constituye una terapia efectiva para tratar a niños con IC. (nivel de evidencia 1)

La mayoría de los niños (el 75%) que recibieron esa rehabilitación durante el estudio mejoraron significativamente en sus síntomas y pruebas clínicas.

¿En qué consiste la rehabilitación visual para la IC?

El objetivo de la terapia visual es mejorar la coordinación de ambos ojos, estimulando la comunicación entre el cerebro y los ojos para conseguir una visión nítida, cómoda y eficiente en todo momento.

Básicamente, el tratamiento de la IC consiste en hacer ejercicios con los ojos para mejorar la convergencia (manteniendo fusión), coordinar la convergencia con la acomodación (enfocar en objetos a varias distancias), conseguir cambios rápidos de convergencia a divergencia y mejorar la visión tridimensional (estereopsis).

¿Qué material hace falta para tratar la IC?

Para los ejercicios se utiliza material especial y hoy en día disponemos además de programas informáticos, como el desarrollado por Optonet, con un completo sistema de ejercicios que estimulan la colaboración del paciente.

Los ejercicios de Rehabilitación Visual de Optonet se pueden realizar en la consulta, o también el profesional puede prescribirlos para que el paciente los realice en su casa (lo cual es muy recomendable en tiempos de COVID).

El programa informático de Optonet incluye controles automáticos que garantizan que los ejercicios se realizan correctamente, por lo que no hace falta supervisar a los niños durante la terapia en casa. Además, el programa de Optonet registra de forma automática los avances durante la rehabilitación.

El sistema de Optonet permite al profesional un seguimiento de la terapia a distancia, tanto para prescribir/modificar nuevos ejercicios a completar en casa, como para ver los resultados de los ejercicios.

La Unidad de Visión de Optonet permite incluso realizar revisiones a distancia, sin que el paciente tenga que desplazarse al centro de terapia. Esto es ideal para reducir el número de visitas durante la pandemia de la COVID.

¿Cuánto dura el tratamiento? ¿Se hace sólo una vez?

El programa de tratamiento se debe adaptar a las necesidades y circunstancias de cada paciente. La mayoría de los estudios muestran que un tratamiento breve suele ser eficaz. Por ejemplo, en el estudio del CITT pidieron a los niños hacer 15 minutos de ejercicios al día, cinco días por semana, durante 12 semanas.

Por lo general, los resultados son permanentes, pero si el paciente tuviese una recaída en el futuro, siempre podría volver a hacer algunas sesiones de rehabilitación visual. El estudio del CITT encontró que el 87,5% de los niños (de 9 a 13 años) mantenían su mejoría un año después de terminar la rehabilitación visual para su insuficiencia de convergencia.10

¿Y qué pasa con los adultos con IC?

El ensayo clínico del “Convergence Insufficiency Treatment Trial” encontró que de los adultos de 19 a 30 años con IC que participaron en el estudio, el 50% mejoró en sus síntomas y medidas clínicas. Los resultado sugieren que la rehabilitación visual es mucho más efectiva en niños, pero que merece la pena también recomendarla en adultos.

Si la rehabilitación visual no funciona en adultos, siempre podremos recurrir a prescribir una gafa para cerca con una prescripción prismática que alivie las molestias del paciente.

¿Se debe tratar la IC si no da síntomas?

En esto no hay un acuerdo general entre los especialistas. Hay quien dice que si no hay síntomas sólo hace falta hacer revisiones regulares, mientras que otros profesionales argumentan que la insuficiencia de convergencia (IC) podría empeorar o producir síntomas en el futuro, por lo que es mejor tratarla para prevenir futuros problemas binoculares.

Mejorar la capacidad de converger no produce ningún efecto adverso, y sí puede mejorar potencialmente el rendimiento visual en las tareas de visión próxima.

En resumen…

En resumen, la IC es un trastorno binocular común que con frecuencia queda sin diagnosticar (porque la visión en cada ojo por separado puede ser excelente) y que puede producir molestias intensas durante las tareas en visión próxima. La IC responde muy bien al tratamiento de rehabilitación visual, sobre todo en niños y adolescentes.

Si cree que usted o su hijo puede tener IC, le recomendamos que acuda a un especialista en visión binocular y rehabilitación visual que pueda evaluar su caso. En el siguiente mapa puede localizar su centro más cercano:

Cuestionario de Síntomas

A continuación puede completar un formulario para conocer si tiene síntomas en visión próxima:

Prof. Dr. Guillermo Bueno del Romo

Prof. Dr. Guillermo Bueno del Romo

Director de Optonet

Prof. Teresa Matilla Rodríguez

Prof. Teresa Matilla Rodríguez

Directora de Optonet

Referencias

  1. Wiener-Vacher, S. R. et al. Dizziness and Convergence Insufficiency in Children: Screening and Management. Front Integr Neurosci 13, 25 (2019).
  2. Rouse, M. W. et al. Frequency of convergence insufficiency among fifth and sixth graders. The Convergence Insufficiency and Reading Study (CIRS) group. Optom Vis Sci 76, 643–649 (1999).
  3. Trieu, L. H. & Lavrich, J. B. Current concepts in convergence insufficiency. Curr Opin Ophthalmol 29, 401–406 (2018).
  4. Chang, M. Y. et al. Home- and Office-Based Vergence and Accommodative Therapies for Treatment of Convergence Insufficiency in Children and Young Adults: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology S0161-6420(21)00375–4 (2021) doi:10.1016/j.ophtha.2021.05.017.
  5. Ciuffreda, K. J. et al. Occurrence of oculomotor dysfunctions in acquired brain injury: a retrospective analysis. Optometry 78, 155–161 (2007).
  6. Scheiman, M. et al. Nearpoint of convergence: test procedure, target selection, and normative data. Optom Vis Sci 80, 214–225 (2003).
  7. Teitelbaum, B., Pang, Y. & Krall, J. Effectiveness of base in prism for presbyopes with convergence insufficiency. Optom Vis Sci 86, 153–156 (2009).
  8. Convergence Insufficiency Treatment Trial (CITT) Study Group. The convergence insufficiency treatment trial: design, methods, and baseline data. Ophthalmic Epidemiol 15, 24–36 (2008).
  9. Randomized clinical trial of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children. Arch. Ophthalmol. 126, 1336–1349 (2008).
  10. Convergence Insufficiency Treatment Trial Study Group. Long-term effectiveness of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children. Optom Vis Sci 86, 1096–1103 (2009).